장해진단서
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장해진단서
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2007.11.26
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장해진단서
공무원연금
장해진단서
병록번호

연번호

성명

주민등록번호
-
주소

전화번호

장해
상병명

부상(발병)일

폐질 확정일

주요 치료내용 및 경과 (환자의 치료종결 및 폐질확정 의견 포함)
각종 검사소견
장해내용 및 상태
(각종 상태를 상세히 기재)
맥브라이드식 장해평가 또는 연금법상 장해내용
위와 같이 장해상태를 진단합니다. 년월일
의료기관 명칭 : 의사면허번호 :
의료기관소재지 :의사성명:
진료과목:
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