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( )면허자격증재교부신청서
[별지 제5호 서식] <개정 97. 8. 4>
(앞면)
( )면허자격증재교부신청서
처리기간
7일
신청인
성명
(한글) (한자)
사진
주민등록번호
-
주소
면허
자격
종별
번호
연월일
신청사유
의료법시행규칙 제6조제2항 및 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 면허증자격증 재교부를 .. |
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진료비 및 정액간병비 신청서
진료비 및 정액간병비 신청서
처리기간
30일
환자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
보호자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
0. 예방접종에 관한 사항
예방접종의
종류
접종자
성명
접종장소
예방접종
일시
년월일
시분
접종방법
약품명
접종책.. |
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재외국민등록부
[별지 제2호서식]
재외국민
등록번호
NY-2001-
재외국민등록부
사진
(반명함판)
1.성명
(한글)
(영문)
2.생년월일
년월일
3.성별
남□여□
4. 주민등록번호
-
5. 본적
6. 병역관계
7. 직업 및 소속기관
8. 거주국내 주소
또는 거소
9. 거주국내 연락처
(전화 또.. |
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재외국민등록부등본 교부신청서
〔별지 제4호서식〕 (앞쪽)
재외국민등록부등본 교부신청서
성명
(한글)
생년월일
년월일
(영문)
주소
재외국민등록공관명
재외국민등록일
여권번호
외국인등록번호
연락처(전화 또는
e-mail)
용도
재외국민등록법 제 7조 및동 법시행령 제 5조의 규정에 의하여 재외.. |
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( )원서
() 원서
출원인
①성명
④주민등록번호
②주소
⑤ 세대주성명및관계
의( )
③본적
⑥호주성명및관계
의( )
⑦군별
(징병검사년도)
⑧역종
(선병등급)
⑨계급
(신체등위)
⑩ 군번
⑪ 병과
병종
⑫입영일자
⑬입영부대
⑭ 영주권번호
및취득일자
⑮출원사유
연기또.. |
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인감(개인)신고서 (서면신고용)
[별지 제7호 서식]
(앞면)
인감(개인)신고서 (서면신고용)
신고자
성명
(한자)
()
주민등록번호
(생년월일)
국내주소지
신고인감
국외주소지
보존용
인감지붙임
국적
보
증
인
성명
인감인
주민등록번호
(생년월일)
신고자와의 관계
국내주소지
국외주.. |
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의료용구수입자확인증내역변경확인신청서
(별지 제2호 서식)
의료용구수입자확인증내역변경확인신청서
처리기간
15 일
신청인
영업소의 명칭
전화번호
영업소의 소재지
성명
주민등록번호
변경내용
항목
확인받은 사항
변경확인신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조제1항의 규정에 의하여 의료용구 수입자확인증 .. |
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의료용구수입자확인증발급신청서
[별지 제38호 서식]
의료용구수입자확인증발급신청서
처리기간
15 일
신청인
영업소의 명칭
무역등록번호
영업소의소재지
전화번호
시험실의소재지
성명
주민등록번호
수입
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
면허또는자격의종류
본적지(호주)
약사법시.. |
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의료용구판매업등록신청서
의료용구판매업등록신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의 명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
약사법 제42조의 제1항 및 같은법시행규칙 제59조의 규정에 따라 위와 같이 의료용구의 판매업의 등록을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 .. |
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의료용구 판매업의 등록사항 변경등록 신청서
[별지 제60호 서식]
의료용구 판매업의 등록사항 변경등록 신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
변경내용
항목
이미 등록된 사항
변경등록 신청사항
사유
약사법시행규칙 제83조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 의료용구 .. |
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