유해성조사제외확인신청서

[별지 제19호서식] (앞쪽)
유해성조사제외확인신청서
처리기간
20일
① 사업장명(상호)
② 성명
(대표자)
③ 주민등록번호
④ 업종
⑤ 근로자수
계남여

⑥ 신규화학물질
취급근로자수

⑦주소
(전화번호 :)

⑧ 신규화학물질명칭

⑨ 신규화학물질의
구조식 또는 시성식

⑩ 신규화학물질의
물리화학적 성상
외관
분자량
융점
비점
기타

⑪ 제외확인을 받고자
하는 기간(제89조 해당)
년월 일부터 년월 일까지
⑫ 신규화학물질의
제조량 또는 수입량

⑬ 신규화학물질의 용도

⑭ 신규화학물질 제조지역
주소(수입시 수입국명)

⑮참고사항

□ 제88조
산업안전보건법시행규칙 □ 제89조 의 규정에 의하여 신규화학물질의
□ 제89조의2
유해성조사제외 확인을 신청합니다.

년월일
사업주 대표 (서명 또는 인)

노동부장과 귀하
첨부서류
1. 제88조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 동조제1항 각호의 1에
수수료
없음
해당하는 사실을 증명하는 서류

2. 제89조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 연간 수입량을 증명하는 서류
3. 제89조의2의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 시험연구 목적을 증명하는 서류
32321-10711민

210mm×297mm
99. 4. 1 개정승인

신문용지 54g/㎡(재활용품)

[hwp/doc/pdf]유해성조사제외확인신청서