이송료지급신청서

[별지 제24호의3서식] (앞쪽)
이송료지급신청서
처리기간
7일
진폐
근로자
①성명

②주민등록번호

③주소

④정밀진단기관

⑤정밀진단기간
(일)
이송료
내역
⑥숙식비
원
⑦여비
원
⑧기타
원
⑨신청
금액
원
⑩ 지급받고자 하는 은행 및 계좌번호

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제27조제3항의
규정에 의하여 위와 같이 이송료의 지급을 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)
(전화 :)

귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음

32321--07511민

210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인

(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]이송료지급신청서