진폐1차,진폐정밀건강진단기관지정신청서

[별지 제10호서식] (앞쪽)

처리기간

□ 진폐 1차

건강진단기관지정신청서
21일

□ 진폐정밀

신청인
①의료기관명
(전화 :)
②소재지

③대표자

④주민등록번호

진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제14조제1항의
규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

지방노동청(사무소)장 귀하

구비서류
1. 별표 2의 규정에 의한 시설 및 장비명세서 1부
수수료
없음
2. 별표 2의 인력기준에 해당하는 자의 자격 및 채용을 증명하는 서류 1부

32321-02911민

210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인

(신문용지 54g/㎡(재활용품))



[hwp/doc/pdf]진폐1차,진폐정밀건강진단기관지정신청서