학생의료비청구서

OOO 학생의료비 청구서
인적사항
학과

학번

성명

주민등록번호

병명

진료기간
20 ... 입원( )일
20 ... 통원( )일
진료병원

지정병원

종합병원

일반병원

보험

＜진료구분>
순위
내역
회수
단가
금액
순위
내역
회수
단가
금액
1
처치료

9
입원료

2
주사료

10
마취료

3
약대

11
수술료

4
X- 선료

12
회진료

5
병리검사료

13
특수검사
EEG

6

14
EKG

7

15
청력검사

8

16
검안료

① 총진료비
원
④본인부담
(①-⑤)
원
②급여액

(보조가능액)
원⑤

상조회 보조금
×%=원
×%=원
③ 비급여액

(보조불가액)
원
×%=원
지급액
원
위의 진료에 대하여 의료보조금 지급을 신청함.

20 ...
신청인 인

<입금구좌>

은행명
계좌번호
예금주

은행

OOO 학생의료상조회 이사장 귀하
1. 진료기관발행 진료비 영수증을 첨부하여야 함.
2. 진료비가 일정금액을 초과될 경우는 진단서 및 진료비 계산서를 첨부하여야 함.

[hwp/doc/pdf]학생의료비청구서