재검사등신청서

[별지 제19호서식] (앞쪽)

재검사등신청서

※ □는 해당란에 표시하며, 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
신청인
①성명(대표자명)

② 주민등록번호

③주소

④상호
(전화 :)
⑤ 재검사등의 종류

□정기검사 □중간검사 □임시검사 □임시항행검사 □제조검사
□예비검사 □확인 □검정 □위험물또는특수화물에관한검사
⑥ 전회 검사기관

⑦ 검사완료일자

해당

선박
⑧선명

⑨ 선박번호 또는
제조번호

⑩선적항

⑪총톤수

해당선박

용
물건
⑫품명

⑬ 규격형식

⑭제조번호

⑮검사번호

비고

선박안전법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 재검사등을 받고자 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

구비서류
사유서

53337-23211민 210mm × 297mm


[hwp/doc/pdf]재검사등신청서