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재검사등신청서
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[별지 제19호서식] (앞쪽)
재검사등신청서
※ □는 해당란에 표시하며, 뒷쪽의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.
신청인
①성명(대표자명)
② 주민등록번호
③주소
④상호
(전화 :)
⑤ 재검사등의 종류
□정기검사 □중간검사 □임시검사 □임시항행검사 □제조검사
□예비검사 □확인 □검정 □위험물또는특수화물에관한검사
⑥ 전회 검사기관
⑦ 검사완료일자
해당
선박
⑧선명
⑨ 선박번호 또는
제조번호
⑩선적항
⑪총톤수
해당선박
용
물건
⑫품명
⑬ 규격형식
⑭제조번호
⑮검사번호
비고
선박안전법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 재검사등을 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
구비서류
사유서
53337-23211민 210mm × 297mm
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2007.12.13
2페이지
