가산금지급신청서

[별지 제6호서식]
(앞쪽)
접수번호
가산금지급신청서
처리기간

30일
신

청

인
성명

보호번호

주민등록번호

입국일

주소

전화번호

가족관계
성명
관계
성명
관계

가산금지급사유
지급사유
구체적 사유내역

북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률시행령 제39조제5항 및 동법시행규칙 제6조제2항의 규정에 의하여 가산금 지급을 신청합니다.

년월일

신청인 (서명 또는 인)

통일부장관 귀하
※ 구비서류
수수료
1. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등)
없음

210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡)



[hwp/doc/pdf]가산금지급신청서