[별지 제6호서식]
(앞쪽)
접수번호
가산금지급신청서
처리기간
30일
신
청
인
성명
보호번호
주민등록번호
입국일
주소
전화번호
가족관계
성명
관계
성명
관계
가산금지급사유
지급사유
구체적 사유내역
북한이탈주민의보호및정착지원에관한법률시행령 제39조제5항 및 동법시행규칙 제6조제2항의 규정에 의하여 가산금 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
통일부장관 귀하
※ 구비서류
수수료
1. 지급사유를 증명할 수 있는 자료(진단서 등)
없음
210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
