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재해인정등의이의에관한심사,중재신청서
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[별지 제22호서식]
(앞쪽)
재해인정등의이의에관한
□심사
□중재
신청서
처리기간
30 일
사업장
개요
①사업장명
② 사업의종류
③대표자성명
④주민등록번호
⑤소재지
(전화 :)
재해
근로자
⑥성명
⑦주민등록
번호
⑧입사일
⑨종사
업무
⑩근로
형태
⑪임금지급
형태
⑫평균
임금액
⑬주소
(전화번호 :)
⑭재해발생원인 및 경위
⑮이의사항과 심사 또는 중재를 요하는 내용
근로기준법 제91조제1항제92조제1항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에
의하여 위와같이 재해인정등의 이의에 관한
□심사
□중재
를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(재해자와의 관계 :)
대리인 (서명 또는 인)
지방노동청(사무소)장 귀하
지방노동위윈회 위원장 귀하
구비서류 :1. 부상 또는 질병등에 대한 의사의 진단서
2. 이의 등의 이유가 있음을 입증하는 자료(필요한 경우에 한함)
⑭란은 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음
32322-08411민 210㎜×297㎜
97. 3.25. 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)
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2007.11.26
2페이지
