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        | 국세환급금충당청구서 |  
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        | [별지 제19호의2서식](2005. 3.19. 신설) 국세환급금충당청구(동의)서
 처리기간
 즉시
 청
 
 구
 
 인
 상호(법인명)
 
 사업자등록번호
 
 성명(대표자)
 
 주민(법인) 등록번호
 
 사업장소재지
 
 ☎ 전화번호 ()
 주소
 
 ☎ 전화번호 ()
 구분
 세목
 연도·기분
 계
 (방위세)
 내국세
 농어촌특별세
 교육세
 가산금
 환급가산금
 세목코드
 관리번호
 국세환급금내역
 
 계
 
 구분
 세목
 연도·기분
 계
 (방위세)
 내국세
 농어촌특별세
 교육세
 가산금
 비고
 세목코드
 관리번호
 충당청구⌒동의
 
 내역
 
 계
 
 잔액
 
 상기와 같이 「국세기본법」 제51조의 규정에 의하여 충당하여 주시기 바랍니다.
 년월일
 신청인
 세무서장귀하
 
 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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