[별지 제32호서식] (앞쪽)
진폐기금미지급위로금지급신청서
처리기간
7일
사망한
지급신청권자
①성명
②주민등록번호
③사망연월일
④사망원인
유족지급
신청인
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
⑧ 사망한 지급 신청권자와의 관계
미지급위로금
⑨위로금의종류
⑩ 미지급 금액
진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제37조제39조 및 동법시행규칙 제36조의2의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해배상청구에 갈음하여 위와 같이 미지급 위로금의 지급을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
(전화 :)
지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 손해배상 미청구미수령확인서 (별지 제30호서식) 1부
수수료
없음
32321-07611민
210mm×297mm
99. 2. 13 개정승인
(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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