| [별지 제11호의 2 서식] (2000.3.27. 개정) 우○○○○○○ 주소 / 전화 ()○○○○○○○/ 전송 ()○○○○○○○
 ○○○○과과장○○○주사○○○ 담당자 ○○○
 
 문서번호
 납세담보에 의한 저당권설정등기(등록)촉탁서
 
 재산의표시
 
 등기(등록)원인과 연월일
 년월일 저당권 설정계약
 등기(등록) 의목적
 납세담보에 의한 저당권 설정등기(등록)
 채권최고액
 
 등기(등록) 권리자
 국(처분청 : 세무서장)
 채무자
 성명
 
 등록번호
 
 주소
 
 등기(등록)
 의무자
 성명
 
 등록번호
 
 주소
 
 등록세
 비과세(지방세법 제126조의 규정에 의함)
 국세기본법 제31조 제3항 및 동법시행령 제14조 제6항의 규정에 의하여 납세담보재산에 대한 저당권설정등기(등록)를 촉탁합니다.
 
 [등기(등록)관서] 귀중
 
 년월일
 
 촉탁공무원 세무서장
 첨부서류
 저당권설정계약서 1통
 인감증명 1통
 접수
 년월일
 제호
 접수
 
 조사
 
 기입
 
 대조확인
 
 ※1. 납세담보재산이 선박인 경우에는 재산의 표시란에 선박의 종류 및 명칭, 선적항, 선박소유자의 성명 또는 명칭과 총톤수를 기재하고, 항공기 또는 건설기계인 경우에는 소유자의 성명과 사용의 본거지를 추가로 기재합니다.
 2. 납세담보재산이 많은 때에는 재산목록을 별지로 첨부하고, 재산의 표시란에 “별지목록과 같음”이라고 기재합니다.
 
 210mm×297mm(백상지 100g/㎡)
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