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518민주유공자요건관련사실확인서
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〔별지 제3호서식〕
518민주유공자요건관련사실확인서(2)
제호□ 기타지원금 지급자
보상대상
자
성명
주민등록번호
주소
전화번호
구속구금 또는 연행 연월일
(구속구금 또는 수형기간)
(일)
구속구금 또는 연행장소
구속구금 또는 연행당시 소속 또는 직업
부상부위
및 부상명
부상일자 및
장소
판정등급
(기타부상자)
□ 1급
□ 2급
기타지원금
지급결정일
보상결정유형
□기소처리자
□불기소처리자
□연행후훈방자
□기타 자
보상금
지급액
보상신청인
성명
주민등록번호
주소
전화
번호
보상대상자 와의 관계
구속연행구금수형 경위(6하 원칙에 의하여 간략하게 기재하십시오)
※ 부족할 경우에는 별지를 사용
확인자
소속
직급
직위
성명
■■
518민주유공자예우에관한법률시행령 제6조제3항의 규정에 의하여 위의 사실을 확인합니다.
인
년월일
광주민주화운동관련자보상심의위원회위원장
지방보훈청장
귀하
보훈지청장
※구비서류
1. 기타지원금 지급결정서 1부
2. 기타등급 판정관련 심의결정서 및 진료기록부 1부(장해등급 판정을 받지 못한 부상자에 한함)
3. 그 밖에 518민주유공자예우에관한법률시행규칙 제5조제2항 각호의 기타지원금
지급사실관련 입증자료 1부
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자 (직위/직급) 서명
협조자(직위/직급) 서명
시행 처리과명-일련번호 (시행일자) 접수 처리과명-일련번호 (접수일자)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화 () 전송 ()/ 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)
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2007.11.26
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