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        | 특별소비세를 총괄 납부하지 않고 각 하치장에서 각각 납부하길 원할때 제출하는 특별소비세총괄납부포기신고서 서식입니다. |  
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        | 1. 사업자 
 상호, 성명, 등록번호, 제조장 소재지 등
 
 생략
 
 2. 사업의 종류
 
 업태, 종목
 
 3. 총괄납부할 대상물품명
 
 4. 신고내용
 
 5. 구분
 
 제조장, 하치장
 
 6. 소재지
 
 7. 관할세무서
 
 8. 물품종류
 
 9. 신고사유
 
 특별소비세법시행령 제16조의 3 제3항의 규정에 의하여 총괄납부를 포기하고 위의 각 하치장에서 특별소비세를 납부하고자 신고합니다.
 
 년월일
 
 신고인 (서명 또는 인)
 
 세무서장 귀하
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