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        | 영업의허가사실증명 |  
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        | (식품) (환경)
 영업의허가(휴업,폐업)사실증명
 
 신청자 주소구동 번지 호(통반)
 성명 주민등록번호
 
 상기자자는 아래와 같이 식품영업의 허가를 식품위생법 시행규칙 제32조 규정에 의하여 ()받았음을 증명하여 주시기 바랍니다.
 
 1. 영업소의 소재지 :구동 번지 호
 2. 영업소의 명칭 또는 상호
 3. 영업의 종류와 품목
 4. 영업허가번호
 5. 휴업기간(폐업년월일)
 
 19 년월일
 
 신고인 (인)
 
 위 사실을 증명합니다.
 
 19 년월일
 
 00구청장 (인)
 
 수수료 : 350원
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