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산업재해보상보험 유족보상, 장의비청구서 양식입니다.
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산업재해보상보험유족보상·장의비청구서
①산재보험성립번호
②사업개시번호
③청구구분
□일시금 □연금 □장의비
사망 근로자
④성명
⑤ 주민등록번호
⑥직종
⑦주소
□□□-□□□
☎
⑧채용연월일
년월일
⑨재해발생일시
년월일시
⑩사망 일시
년월일시
⑪평균임금(산정내역뒷면) 원전
⑫재해원인 및 발생상황
(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)
목격자
⑬성명
⑭주민등록번호
⑮직종
재해발생형태
:
: |
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2007.11.22
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