| [별지 제11호 서식] (앞면)
 여객자동차터미널위치또는규모등의변경인가신청서
 처리기간
 5일
 신청인
 ①상호(명칭)
 
 ② 성명(대표자)
 
 ③ 주민등록번호
 
 ④주소
 (전화번호: )
 ⑤터미널의명칭
 
 ⑥위치
 
 ⑦ 착수예정연월일
 
 ⑧ 준공예정연월일
 
 ⑨ 변경에 따른설비의
 공용개시 예정시기
 
 ⑩1일예정발차
 횟수및대수
 대회
 ⑪변경내용
 
 ⑫이유
 
 여객자동차터미널법
 제18조
 제19조
 제28조
 및 동법시행규칙
 제19조
 
 제30조
 의 규정에 의하여
 여객자동차터미널
 위치규모등의 변경인가를 신청합니다.
 전용여객자동차터미널
 
 년월일
 
 신청인
 
 서울특별시장
 직할시장 귀하
 도지사
 
 33331-16011민 182㎜×257㎜
 92.7.4승인 (신문용지54g/㎡)
 (뒷면)
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