| 주식납입금 보관증명 청구서 
 일금 ○○○ 원정
 ○○내 권면 ○○원권주 ○○주○○○원
 권면 ○○원권주
 
 위는 ○○주식회사의 설립에 있어 발행한 주식총수 ○○주에 대한 납입금으로서 귀 은행에서 그 납입을 추급하고 현재 이을 보관중인 것을 증명하여 주시기 바랍니다.
 
 ○○○○년 ○월 ○일
 주소 ○○시○○구○○동○○번지
 주식회사 ○○○○
 발기인 대표 ○○○ (인)
 
 주식회사 ○○은행 귀중
 
 위와 같음을 증명함.
 
 주소 ○○시○○구○○동○○번지
 은행장 ○○은행
 대표이사 ○○○ (인)
 
 ○○○○ 주식회사
 발기인 대표 ○○○ (인)
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