건강 문진표 및 위생안전수칙
성명
주민등록번호
전화번호
주소
통장계좌번호
(1일 채용자의 경우)
목적
정기문진 □ 입사시 □ 보충사역시 □
건강문진표
예
아니오
본인 및 가족 중에 법정전염병(콜레라, 이질, 장티프스)보균자가 있거나 발병한 적이 있습니까
결핵에 걸렸습니까
성병에 걸렸습니까
현재 또는 2주 이내에 설사를 한 적이 있습니까
심한 열이 납니까
복통구토를 합니까
얼굴에 상처나 종기가 있습니까
눈, 귀 또는 코에서 진물이나 고름이 나옵니까
피부감염(화상, 화농성질환, 상처 등)이나 피부발적이 있습니까
알레르기 증세가 있습니까
손톱은 짧게 깍았습니까
손가락이나 손에 상처나 종기가 있습니까
손에 습진이 있습니까
반지, 시계 등 장신구를 하였습니까
손톱에 메니큐어를 칠했습니까
머리는 깨끗이 감았습니까
♣ 근무규정에 위반되었을 경우 바로 시정할 것을 동의합니다.
♣ 소화기계 전염병환자 및 보균자
결핵 및 성병환자
피부병 및 화농성질환자는 식품위생법 제26조 제4항에 의거 조리업무에 종사할 수 없습니다.
서명 : |
2008.02.22
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