| 장학금지급신청서 
 성
 
 명
 (한글)
 생년월일
 
 성
 
 별남
 (영문)
 주민등록번호
 
 녀
 본적
 
 주소
 
 관계
 (1) 의남(녀)
 학교
 학교 과 학년 재학(입학 예정
 신청금액
 금 원정 (₩ 원정)
 장학금지급규정에 의하여 199 년도 학기(분기)장학금으로 위와 같이 신청합니다.
 
 20 년월일
 
 신청인
 
 귀하
 장학금수령영수증
 
 금 원정 (₩ 원정)
 
 규정에 의한 년도 학기(분기) 장학금으로 상기 금액을 확실히 영수하였습니다.
 
 20 년월일
 
 영수자
 
 귀하
 
 ※ (1) 업무상 재해피해자와의 관계를 기재
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