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건강진단서
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건강진단서
CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION 2004년 월일
수검자
인적사항
성명
주민등록
번호
―
사진
(3㎝×4㎝)
주소
신장
HEIGHT
㎝
혈압
BLOOD PRESSURE
체중
WEIGHT
㎏
혈액형
BLOOD TYPE
흉위
CIRCUMFERENCE OF CHEST
㎝
색각
COLOR PERCEPTION
시력
VISION
좌 LT
우 RT
청력
HEARING
좌 LT
우 RT
호흡기 및 흉부
RESPIRATORY ORGANS
& CHEST
피부비뇨기
SKIN & URINARY ORGANS
소화기
DIGESTIVE ORGANS
순환기
CIRCULATORY ORGANS
신경계
NERVOUS SYSTEM
당뇨
DIABETES
간장
LIVER
특수건강진단에 한함
SPECIAL EXAM. ONLY
빈혈
ANEMIA
소변 및 매독
URINE AND SYPHILIS
후천성면역결핍증
항체검사 AIDS
기타소견
ADDITIONAL COMMENTS
판정
JUDGEMENT
병원 및 의사명
EXAMINED BY
※비고
① 판정란에는 “승선가”, “적합” 또는 “승선불가”의 판정사항이 반드시 기재되어야 함.
② 병원 및 의사명에는 해당사항 기재 후 담당의사의 도장으로 날인함. |
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2008.02.20
1페이지
