※ 뒷면의 작성요령을 참고하여 작성하시기 바랍니다.
퇴직급여퇴직수당 청구서
(전액 일시금으로 선택시)
※ 퇴직급여 종류 (해당란에 “Ｖ”)
퇴직일시금(재직기간 20년미만)
퇴직연금일시금(재직기간 20년이상)
퇴직수당
청구인
기재란
성명
주민등록번호
급여수령 금융기관
-
은행 (계좌번호: )
주소
-
전화
번호
()-
형벌사항
┌ 수사진행중 형사소송계류중 국가보안법위반
└ 형확정(형량 : 선고일 : 확정일 :)
없음
위 기재사항에 대한 법률적인 모든 책임은 본인에게 있음을 확약하고, 사립학교교직원 연금법시행령 제53조 및 제63조의2의 규정에 의거 급여금을 청구합니다.
200 ...
청구인 : (인)
학교기관확인기재란
학교기관명
학교기관번호
전화번호
()-
퇴직일
퇴직사유(해당란에 “Ｖ”)
형벌사항(해당란에 “Ｖ”)
년월일
의원면직
해임
파면
기타 ()
┌ 수사진행중
├ 형사소송계류중
└ 형확정 (형량:
선고일: 확정일: )
있음 없음
사립학교교직원연금법 제58조 및 동법시행령 제53조제63조의 2의 규정에 의하여 위 기재 사항이 사실과 상이없음을 확인하고 이송합니다.
※ 첨부서류 : 예금통장 사본(신탁계좌 및 저축한도가 설정된 계좌는 제외)
200 ...
학교기관의 장 (직인)
사립학교교직원연금관리공단 이사장 귀하
유의사항
1. 다른 학교기관에 재임용되어 퇴직수당만 청구할 경우 퇴직수당란에만 “V”표시하여야 합니다.
2. 급여금이 지급된 후에는 급여종류를 변경할 수 없으니 신중히 선택하시기 바랍니다.
※ 퇴직급여와 함께 퇴직수당이 지급되는 경우의 퇴직수당 청구는 본 청구서로 갈음합니다.
취급 금융기관 (7개은행) : 국민, 농협(단위농협 포함), 서울, 외환, 제일, 조흥, 한빛은행
210mm×297mm
있음 |
2008.02.15
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