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        | 원천징수이행상황신고서 |  
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        | [별지제21호 서식] [2006.04.10 개정] (제1쪽) ①신고구분
 원천징수이행상황신고서
 ②귀속연월
 년월
 매월
 반기
 수정
 연말
 소득
 처분
 ③지급연월
 년월
 원천
 징수
 의무자
 법인명
 (상호)
 
 대표자
 (성명)
 
 일괄납부
 여부
 여, 부
 사업자(주민)
 등록번호
 
 사업장
 소재지
 
 전화번호
 
 Ⅰ. 원천징수내역 및 납부세액 (단위 :원)
 구분
 코드
 원천징수내역
 ⑨
 당월조정환급세액
 납부 세액
 소득지급
 (과세미달, 비과세 포함)
 징수세액
 ⑩
 소득세 등
 (가산세포함)
 ⑪
 농어촌
 특별세
 ⑥소득세 등
 ⑦농어촌
 특별세
 ⑧가산세
 ④인원
 ⑤총지급액
 근로 소득
 간이세액
 A01
 
 중도퇴사
 A02
 
 일용근로
 A03
 
 연말정산
 A04
 
 가감계
 A10
 
 퇴직소득
 A20
 
 사업 소득
 매월징수
 A25
 
 연말정산
 A26
 
 가감계
 A30
 
 기타소득
 A40
 
 연금소득
 A45
 
 이자소득
 A50
 
 배당소득
 A60
 
 저축해지추징세액
 A69
 
 비거주자
 양도소득
 A70
 
 법인원천
 A80
 
 수정신고
 (세액)
 A90
 
 총합계
 A99
 
 Ⅱ. 환급세액 조정 (단위 :원)
 전월 미환급 세액의 계산
 당월발생 환급세액
 
 조정대상
 환급세액
 (⑭+⑮++)
 
 당월조정 환급세액계
 
 차월이월 환급세액 (-)
 ⑫전월 미
 환급세액
 ⑬기 환급
 신청한 세액
 ⑭차감잔액
 (⑫-⑬)
 ⑮
 일반환급
 신탁재산
 (금융기관)
 기타
 
 「소득세법 시행령」 제185조제1항에 따라 원천징수이행상황
 신고서를 제출합니다.
 년월일
 원천징수의무자 (서명 또는 인)
 세무서장 귀하
 신고서 (부표) 작성 여부
 작성하였음
 ()
 작성대상 아님
 ()
 세무대리인
 성명
 
 사업자 등록번호
 
 전화번호
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