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        | 이자·배당소득원천징수영수증,이자·배당소득지급조서(소득자보고용) |  
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        | [별지 제23호서식(1)] (제1쪽의 앞쪽) 
 ※관리번호
 
 □ 이자배당소득 원천징수영수증
 
 내외국인
 내국인, 외국인
 
 □ 이자배당소득 지급조서
 (소득자보고용)
 
 거주지국
 
 거주지국코드
 
 징수
 의무자
 ①법인명(상호)
 
 ②대표자(성명)
 
 ③사업자등록번호
 
 -
 
 -
 
 ④주민(법인)등록번호
 
 ⑤소재지또는주소
 
 소득자
 ⑥성명
 
 ⑦주민(사업자)등록번호
 
 ⑧주소
 
 ⑨ 거주구분
 ⑩ 소득자 구분코드
 ⑪계좌번호
 ⑫ 실명구분
 거주자, 비거주자
 
 ⑬ 지급일자
 ⑭소득귀속
 연월
 ⑮소득 구분
 금융
 상품
 종류
 금융
 상품
 코드
 채권
 이자
 구분
 유가
 증권
 표준
 코드
 과세
 구분
 지급액
 (소득금액)
 세율
 (%)
 원천징수세액
 소득세
 법인세
 주민세
 농어촌
 특별세
 계
 연월일
 (121)
 
 (122)
 
 (123)
 
 세액감면 및 제한세율근거
 
 위의 원천징수세액(수입금액)을 정히 영수(지급)합니다.
 년월일
 
 징수(보고)의무자 (서명 또는 인)
 귀하
 
 297mm×210mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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