| [별지제40호의2서식](2000.4.3.개정) (앞쪽) 
 관리번호
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 ( 년귀속) 퇴직소득 과세표준확정신고 및 자진납부계산서
 
 기본사항
 
 ①성명
 ()
 ②주민등록번호
 
 -
 
 ③주소
 특별(광역)시,도
 구,시,군
 동,읍,면
 가,리
 번지
 호
 아파트,연립,상가
 동호통반
 
 ④세대주와의관계
 의
 ⑤ 세대주주민등록번호
 
 -
 
 ⑥신고구분
 1.정기신고 2.수정신고 3.경정청구 4.기한후신고
 ⑦ 주소지전화번호
 
 지급처별소득명세
 ⑧지급처명
 ⑩ 입사연월일
 ⑬ 퇴직급여
 ⑭ 명예퇴직수당 또는추가퇴직급여
 ⑮ 단체퇴직
 보험금
 계
 ⑨사업자등록번호
 ⑪ 퇴사연월일
 ⑫근속월수
 
 계
 
 근속연수
 총근속월수
 월
 중복월수
 월
 근속연수
 년
 과세표준및세액계산
 퇴직급여액
 
 세액공제
 
 퇴직소
 득공제
 ×(50%, 75%)
 
 가산세
 
 근속공제
 
 총결정세액(-+)
 
 과세표준(--)
 
 기납부(원천)세액
 
 연평균과세표준(÷)
 
 차
 
 감
 환급세액
 
 세율
 
 자진납부할세액
 
 연평균산출세액(×)
 
 분납할세액
 
 산출 세액(×)
 
 자진납부세액
 
 국세환급금계좌신고
 세무대리인
 예입처
 
 은행 본지점
 성명
 
 전화번호
 
 예금종류
 
 예금
 관리번호
 
 -
 
 계좌번호
 
 대리구분
 
 3. 신고서작성
 접수(영수)
 일자인
 소득세법 제71조 및 동법시행령 제135조의 규정에 의하여 확정신고합니다.
 년월일
 신고인 (서명 또는 인)
 세무서장귀하
 
 구비서류 : 퇴직소득원천징수영수증 또는 퇴직소득지급조서 1부
 
 22226-72711일 210㎜×297㎜
 96.8.28.개정 (인쇄용지(2급)60g/㎡)
 
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