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        | 국가간조세징수위탁요청서 |  
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        | [별지 제19호 서식] 
 국가간조세징수위탁요청서
 
 요청
 기관
 ①기관명
 
 ② 기관소재지
 
 납
 세
 자
 
 ③ 법인명(상호)
 
 ④ 사업자등록번호
 
 ⑤ 대표자(성명)
 
 ⑥ 주민 등록 번호
 
 ⑦ 소재지(주소)
 
 ⑧전화
 
 관련
 조세
 ⑨ 연도기분
 ⑩납기
 ⑪ 국세(지방세)
 ⑫ 가산금
 ⑬합계
 ⑭비고
 
 ⑮
 요청
 상대
 국
 
 관련
 조세
 규약
 규정
 
 국제조세조정에관한법률 제30조 및 동법시행령 제44조 제1항의 규정에 의하여 국가간
 
 조세징수의 위탁을 위한 조치를 요청합니다.
 
 년월일
 
 ┌─┐
 기관의 장 │인│
 └─┘
 
 국세청장 귀하
 
 구비서류: 납세고지서원본(처분청용) 사본 1부
 
 22226-71911민 210㎜×297㎜
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