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        | 결손금소급공제세액환급신청서 |  
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        | [별지 제40호의 4 서식] (앞쪽)
 ※ 관리번호
 결손금소급공제세액환급신청서
 처리기간
 -
 즉시
 신청인
 ①성명
 
 ②주민등록번호
 
 ③주소
 (☎)
 신청내용
 ④당해과세기간
 년월일~ 년월일
 ⑤직전과세기간
 년월일~ 년월일
 사업장
 ⑥구분
 사업장 (1)
 사업장 (2)
 합계
 ⑦상호
 
 ⑧ 사업자등록번호
 
 ⑨ 사업장소재지
 
 당해
 과세
 기간
 ⑩이월결손금
 
 ⑪ 사업장별 결손금
 
 ⑫ 소급공제를 받고자
 하는 이월결손금
 
 직전
 과세
 기간
 ⑬ 종합소득과세표준
 
 ⑭ 종합소득산출세액
 
 ⑮ 종합소득결정세액
 
 사업장별종합
 소득산출세액
 
 사업장별종합
 소득결정세액
 
 환급
 세액
 계산
 소급공제후종합
 소득산출세액
 
 소급공제후 사업장별
 종합소득산출세액
 
 소급공제가능액(-)
 
 소급공제한도액()
 
 환급세액
 (과중 적은금액)
 
 국세환급금계좌신고
 
 소득세법시행령 제149조의2제3항의 규정에 의하여 결손금소급공제세액
 환급신청서를 제출합니다.
 예입처
 은행 본지점
 예금종류
 예금
 계좌번호
 
 년월일
 신청인 (서명 또는 인)
 세무서장 귀하
 
 수수료
 없음
 22226-74511일
 1997.2.20승인
 210㎜×297㎜
 (보존용지(2종)70g/㎡)
 
 
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