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        | 수입배당금액명세서 |  
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        | [별지 제16호의2서식] (앞쪽) 사업연도
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 수입배당금액명세서
 법인명
 
 ~
 사업자등록번호
 
 ...
 
 1. 지주회사 또는 출자법인 현황
 ① 법인명
 ②구분
 ③사업자등록번호
 ④소재지
 ⑤대표자성명
 ⑥업태
 종목
 
 2. 자회사 또는 배당금 지급법인 현황
 ⑦법인명
 ⑧구분
 ⑨사업자등록번호
 ⑩소재지
 ⑪대표자
 ⑫발행 주식총수
 ⑬지분율
 
 3. 수입배당금 및 익금불산입 금액 명세
 ⑭자회사 또는배당금 지급법인명
 ⑮배당금액
 익금불산입비율
 익금불산입대상금액
 익금불산입 배제금액
 익금
 불산입액
 (-)
 소계
 (+)
 지급이자관련
 [법 제18의2
 (법 제18의3)
 제1항제3호]
 계열회사출자관련
 [법 제18의2
 (법 제18의3)
 제1항제4호]
 
 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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