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        | 소득자료(인정상여인,정배당,기타소득)명세서 |  
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        | [별지 제55호서식] 사업
 연도
 ...
 소득자료
 [[[
 인정상여인정배당
 기타소득
 ]]]
 명세서
 법인명
 
 ~
 사업자등록번호
 
 ...
 
 ①소득
 구분
 ②소득
 귀속연도
 ③배당상여 및 기타소득금액
 ④원천징수할
 소득세액
 소득자
 ⑦ 비고
 ⑤성명
 ⑥주민등록번호
 
 계
 
 ※ 작성요령
 1. 소득금액조정합계표(별지 제15호서식)상의 ③소득처분란 중 배당상여 및 기타소득을 소득자별로 구분하여 원천징수할 세액을 산출하여 기입합니다. 다만, 연말정산을 통하여 원천징수한 경우에는 ④원천징수할 소득세액란에 세액을 “0”으로 기입하고 ⑦비고란에는 “원천징수필”로 기입합니다.
 2. ①소득구분란의 경우 인정상여는 1, 인정배당은 2, 기타소득은 3으로 기입합니다.
 3. ②소득귀속연도란은 인정상여인정배당기타소득의 귀속사업연도를 기입합니다.
 
 210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))
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