[별지 제2호서식] (앞쪽)
지역가입자자격(취득변동)신고서
기존에 지역가입자가 없을 때□
①
기존에 지역가입자가 있을 때□
(②증번호 :)
세대주
③성명
④주민등록번호
⑤지역가입자격여부
⑥주소
□□□-□□□
-
예
아니오
☏() 휴대전화( )
가
입
자
⑦관계
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩취득(변동)일
⑪취득(변동)
부호
⑫장애인국가유공자
추가발급
코드
⑬보험료 감면부호
종별부호
등급
등록일
-
⑭자동이체신청시
-
은행명(카드사명)
-
-
예금주(신용카드회원명)
-
(관계: )
-
계좌번호(신용카드번호)
-
-
국민건강보험법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 지역가입자 자격 취득(변동)사항을 신고합니다.
...
신고인(세대주) (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 1. 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
2. 자동이체신청은 예금주(카드소지자)가 같은 세대의 지역가입자인 경우에만 ⑭에 기재하여 신청하시기 바랍니다.
(뒤쪽) |
2007.12.28
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