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        | 환지예정지지정증명원 |  
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        | 환지예정지지정증명원 ───────────────────
 
 서울특별시 토지구획정리 사업지구내 다음 토지에 대한 환지예정지 지정사항을 증명하여 주시기 바랍니다.
 (단위:m2)
 종전의토지
 환지예정지
 동명
 지번
 지목
 면적
 구획번호
 부호
 권리면적
 환지면적
 징수
 교부
 
 20 ...
 주소:서울특별시 구동가 번지 호
 신청인: (서명 또는 도장)
 전화번호:
 
 구청장 귀하
 위와 같이 증명합니다.
 20 년월일
 
 구청장
 
 2103-13B 210mm×297mm
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