| [별지 제1호서식] (앞쪽) 유료도로 신설(개축) 허가신청서
 처리기간
 80일
 ①도로의 종류
 
 ②노선명
 
 ③신설개축구간
 번지부터 번지까지( km)
 ④공사예산
 
 ⑤착공예정년월일
 년월일
 ⑥준공예정년월일
 년월일
 통행료의 수납
 대상 및 금액
 ⑦대상
 ⑧통행료
 ⑨대상
 ⑩통행료
 
 ⑪통행료
 수납방법
 
 ⑫통행료
 수납구간
 번지부터 번지까지( km)
 ⑬통행료
 수납기간
 년월 일부터 년월 일까지
 유료도로법 제6조 및 동법시행령 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
 년월일
 
 신청인 (서명 또는 인)
 
 건설교통부장관
 특별시장
 광역시장
 도지사 귀하
 시장
 군수
 구청장
 
 ※ 구비서류
 1. 사업계획서
 2. 수지예산명세서
 3. 공사비원리금 상환의 연차계획서
 4. 설계도서(위치도평면도종단면도설계보고서 및 보고서)
 
 수수료
 없음
 교통분석
 
 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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