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병마개폐기확인신청서
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[별지 제20호의5서식] <신설 2000718>
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┃ │처리기간┃
┃ 병마개폐기확인신청서 ├────┨
┃│ 7일 ┃
┠─┬───────┬──────────┬─────┬─────┴────┨
┃│①성명(법인은 ││②주민등록│ ┃
┃│ 대표자) ││번호│ ┃
┃신├───────┼──────────┼─────┼──────────┨
┃│③명칭│ │④전화│ ┃
┃청├───────┼──────────┼─────┼──────────┨
┃│⑤주소(법인은 ││⑥사업자│ ┃
┃인│ 본점 소재지)││ 등록번호│ ┃
┃├───────┼──────────┴─────┴──────────┨
┃│⑦제조장소재지│ ┃
┠─┴───────┴───────────────────────────┨
┃신청내용┃
┠──────────┬────────┬────────┬────────┨
┃ ⑧병마개종류 │ ⑨용량(ℓ)│ ⑩수량(개) │ ⑪비고┃
┠──────────┼────────┼────────┼────────┨
┃│││┃
┠──────────┼────────┼────────┼────────┨
┃│││┃
┠────────┬─┴───────┬┴───────┬┴────────┨
┃⑫구입연월일│ ...│⑬폐기예정연월일│ ...┃
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┃⑭폐기방법│ ┃
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┃⑮폐기장소│ ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃<16>신청사유│ ┃
┠────────┼────────────────────────────┨
┃<17>기타사항│ ┃
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┃┃
┃ 먹는물관리법 제28조의3, 동법시행령 제13조의3 및 동법시행규칙 제26조 ┃
┃ 의2의 규정에 의하여 위와 같이 병마개의 폐기확인을 신청하오니 확인하여 ┃
┃ 주시기 바랍니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 먹는샘물제조업자 : (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시도지사 귀하 ┃
┃┃
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┃┃
┃제호┃
┃┃
┃위 사실을 확인합니다. ┃
┃┃
┃년월일┃
┃┌─┐┃
┃ 시도지사 │인│ ┃
┃└─┘┃
┃┃
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┃ │수수료┃
┃├────┨
┃ │없음┃
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210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
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