[별지 제40호서식]
(앞쪽)
재결신청서
처리기간
10일
신청인
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④상대방
환경부장관, 시도지사
⑤사업의 종류
⑥손실발생사실
⑦손실발생액과
그 내역
⑧협의내역
자연환경보전법 제54조제3항, 동법시행령 제55조 및 동법시행규칙 제49조의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○ 토지수용위원회 귀하
구비서류 : 없음
수수료
없음
51316-05811민
’97.12.31 승인
210㎜×297㎜
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
