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배출시설,방지시설자체개선계획서
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[별지 제19호의2서식 ] (앞쪽)
허가 또는 신고번호
□ 배출시설
자체개선 계획서
□ 방지시설
처리기간
제호
7일
신
고
인
① 상호(사업장명칭)
②성명(대표자)
③ 주민등록번호
④주소
(전화 :)
⑤사업장소재지
(전화 :)
⑥업종
⑦ 주생산품
⑧ 배출시설(방지시설)
부적정운영(예정)일
⑨ 배출시설(방지시설) 변경 또는 개선완료일
⑩ 부적정
운영명세
시설명
규격
수량
□결함명세
□고장
⑪오염물질배출예상농도
항목
농도
⑫ 예상평균배출가스량
㎥/h
일일가동예상시간 :
대기환경보전법시행령 제13조제4항 및 동법시행규칙 제35조의2제1항의 규정에 의한 배출시설(방지시설)에 대하여 자체개선계획서를 제출합니다.
년월일
신고인 ( 서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류 : 대기환경보전법시행규칙 제35조제1항제2호 또는 제3호의 내용이 포함된 개선계획 1부
수수료
없음
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
