[별지 제25호 서식]〈개정 94.8.11〉
□위생관리인(선임해임)
□위생관리담당자(지정해제)
신고서
처리기간
3일
신고인
성명
주민등록번호
주소
전화번호
영업소
업소명
영업신고
(지정) 번호
소재지
전화번호
위생관리인위 생관리담당자
성명
주민등록번호
면허(자격)명
면허(자격)번호
출신학교명
(출신학교명: )
선임지정일자
해임해제일자
경력
공중위생법 제19조제1항 및 동법시행규칙 제38조의2 또는 공중위생법 제27조제2항 및 동법시행규칙 제46조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
구청장 귀하
구비서류
위생관리인 또는 위생관리담당자의 자격을 증명하는 서류 1부
(선임 및 지정의 경우에 한함)
수수료
없음
31311-19711민 210㎜×297㎜
94.6.15승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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