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이의신청서
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┃ │처리기간┃
┃이의신청서├────┨
┃│ 30일 ┃
┠──┬───┬───────────┬─────────────┴────┨
┃│││주민등록번호┃
┃신 │성명│ ├──────────────────┨
┃청│││-┃
┃인├───┼───────────┴──────────────────┨
┃ │주소│ (전화) ┃
┠──┴───┴───────┬──────────────────────┨
┃ 처분이 있음을 안 연월일(처│┃
┃ 분통지를 받은 경우에는 그│년월일┃
┃ 받은 연월일) │┃
┠──────────────┼──────────────────────┨
┃│┃
┃통지된 사항 또는 처분의 내용│ ┃
┃│┃
┠──────────────┼──────────────────────┨
┃│┃
┃│┃
┃ 이의신청의 취지 및 사유 │┃
┃│┃
┃│┃
┠──────────────┴─────────────────┬────┨
┃ │수수료┃
┃ 노인복지법 제19조 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 ├────┨
┃ │없음┃
┃ 위와 같이 이의신청을 합니다. └────┨
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ 시장군수구청장 귀하 ┃
┃┃
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2007.12.05
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