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조건이행면제신청서
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┃제호│ 처리기간 ┃
┃ 조건이행면제신청서 ├──────┨
┃│ 15 일┃
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┃신│성명│ │주민등록번호│ ┃
┃청├────┼────────────┴──────┴───────────┨
┃인│주소│ ┃
┠─┴────┼────────────┬──────┬───────────┨
┃면허종별│ │면허번호│ ┃
┠──────┼────────────┼──────┼───────────┨
┃근무기간│ │잔여기간│ ┃
┠──────┼────────────┴──────┴───────────┨
┃신청사유│ ┃
┠──────┴───────────────────────────────┨
┃ 공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위와 ┃
┃ 같이 신청합니다. ┃
┃년월일┃
┃ 신청인 (인) ┃
┃ 보건사회부장관 귀하 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 : 다른나라의 국적을 취득하거나 국외에서 전가족과 함께 ┃
┃ 영주권을 얻은 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 ┃
┃......................... 자르는 선........................................┃
┃제호┃
┃ 조건이행면제확인서 ┃
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┃성명│ │주민등록번호│ ┃
┠──────┼─────────────┴──────┴──────────┨
┃주소│┃
┠──────┼─────────────┬──────┬──────────┨
┃면허종별│ │면허번호│ ┃
┠──────┴─────────────┴──────┴──────────┨
┃ 공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위의 ┃
┃ 자에 대한 면허조건이행을 면제하였음을 확인합니다. ┃
┃년월일┌─┐┃
┃ 보건사회부장관 │인│ ┃
┃└─┘┃
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2007.12.05
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