구조금지급청구서
지방검찰청 귀중
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청구인성명 서명 또는 날인
주민등록번호
주소
아래와 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
청구금액 원정
처리기간
30 일
구
조
결
정
①사건번호
구심 년제호
②결정일
년월일
③ 결정심의회명
지방검찰청 범죄피해구조심의회
④종류
유족구조금, 장해구조금
지
급
방
법
⑤계좌입금
은행명
은행 지점
계좌번호
예금종류
예금주
⑥직접지급
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고 : 지급방법란의 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오
210㎜×297㎜
신문용지 54g/㎡
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2007.11.30
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