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        | 자가백신제조신고서 |  
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        | No 221 자가백신 제조신고서
 
 신고번호 :제호
 
 제조업소
 업소명
 
 소재지
 
 대표자
 
 전화번호
 
 제품명(성분명)
 
 유효기간
 
 함유하는 미생물명
 
 불활화방법
 
 농장요청 두수분
 
 제조년월일
 
 포장단위(두수/병)
 
 생산량
 병
 공급일자
 년월일
 견본품
 병
 보관품
 병
 자가백신
 농장주 인적사항
 성명 : 전화번호 :
 주소 :
 가축사육현황
 축종(품종)
 
 사육두수
 
 미생물분리
 분리자
 
 일자
 
 주소
 
 전화번호
 
 미생물동정
 동정자
 
 일자
 
 주소
 
 전화번호
 
 동물용의약품제조업및품목허가등지침 제2조 제6항의 규정에 의하여 자가백신
 제조를 신고합니다.
 
 년월일
 
 신고인(제출인) 서명(인)
 
 국립수의과학검역원장 귀하
 [ 구비서류 ]
 수수료
 없음
 1. 제조방법
 2. 안전시험 및 불활화 확인시험 성적서
 (국가검정동물약품검정규칙 별지 제2호 서식에 의함)
 3. 자가백신 사용농장의 가축사육현황 및 수의사의 병성감정 결과 등
 
 
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