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장해물제거허가증
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[별지 제3호서식]
제호
(
□ 장해물 제거
)
허가증
□ 토지의 시굴
성명 또는 명칭 :
주소:
사업의종류:
제거(시굴) 목적:
제거(시굴) 기간:년월일～년월일
제거(시굴) 내용
제거할 장해물 또는
시굴할 토지의
소재지지번
장해물의 종류 및 수량
제거의 방법
및 면적
토지소유자 및
점유자의 성명
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 장해물의 제거 또는 토지의 시굴을 허가합니다.
년월일
시장
군수
구청장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.28
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