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        | 書類原本提出書 |  
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        | 〔별지 제45호의2서식〕 PCT 방식심사란
 담당
 심사관
 
 【書類名】書類原本提出書
 【受信先】特許廳長
 【事件の表示】
 【國際出願番】
 【出願人】
 【氏名】
 【あて名】
 【電話番】
 【出願人コド(住民登錄番)】
 【國籍】
 【代理人】
 【氏名】
 【あて名】
 【電話番】
 【Fax番】
 【代理人コド】
 (【要求の日付】)
 【Fax送付の日付】
 【Fax送付の書類名】
 【趣旨】特許法施行規則第76條第3項の規定により上記のとおり提出します.
 出願人(代理人)(印)
 【添付書類】1. Faxにより送付した書類の原本3通
 2. 代理人の場合その代理權を證明する書面1通
 
 210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)
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