| 【별지 제1호서식】 
 【서류명】특허료등록료와 수수료의 반환신청 위임장
 【수신처】특허청장
 【수임자】
 【성명(명칭)】
 (【대리인코드】)
 【주민(사업자)등록번호】
 【전화번호】
 【주소】
 【사건의 표시】
 【출원(등록,심판)번호 또는 납부자(접수)번호】
 【위임사항】수수료 등 반환신청서 제출 및 반환금액 수령
 【위임자】
 【성명(명칭)】
 【주민(사업자)등록번호】
 【전화번호】
 【주소】
 【취지】특허법 제7조실용신안법 제4조의장법 제4조 및 상표법 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 위임합니다.
 
 위임자 (인)
 
 【위임일자】 ...
 
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