적치물 청구 및 인수증 작성 서식입니다.
위의 적치물을 청구합니다.
위의 적치물을 인수합니다.
< 세부 내역 >
1. 적치물 청구 및 인수증
1-1. 청구인
1-2. 적치물의 이름
1-3. 적치물의 형태
2. 적치물 인수증
2-1. 인수인
2-2. 적치물명
2-3. 형태 등 포함
1. 피고가 2005. ○.○○. 원고에 대하여 한 유족보상금 지급청구 부결처분은 이를 취소한다.
2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.
라는 판결을 구합니다.
<세부내용>
1.원고
2.피고
3.유족보상금지급청구부결처분취소 청구의 소
4.청구취지
5.청구원인
6.입증방법
7.첨부서류
재심의청구서
승인
과장
실장
위원장
재심청구권
연대책임자
성명
()
직위
()
소속
(주소)
()
심의주문
변상액
변상
판정
이유
기한
납부처
기타
재심의 청구 이유
위와 같이 재심의 청구합니다.
년월일
청구자 (인)
원장 귀하
1. 재심의 청구 이유난이 부족할 경우에는 별지를 사용할수 있다.
