입 (퇴) 원증명원
1. 입원환자
성명 주민등록번호
주소
2. 병명
위 사람은 상기의 질환으로 인하여
서기
년월 일부터
년월 일까지,현재
)
서기
년월 일부터
년월 일까지,현재
)
본 병원에서 입원 가료 (
하였음을
중임을
) 증명함.
년월일
신청인 성명: (인)
주소:
환자와의관계 :
시립은평병원장 (인)
가정법원
결정
청구금액 원(재산분할금)
위 사건에 관하여 당원은 그 이유있다고 인정하여 보증금으로 금 원을 공탁케 하고 주문과 같이 결정한다.
주문
채권자가 채무자에 대하여 가지는 위 채권의 집행을 보전하기 위하여 채무자의 제 3채무자에 대한 별지 목록기재의 채권을 가압류한다.
채무자는 위 청구금액을 공탁하고 본 가압류결정의 집행정지 또는 그 취소신청을 할수 있다.
20 년월일
재판장 ..
