조직이식 결과기록서 서식입니다.
1. 조직이식을 받은자
성명, 생년월일, 주소, 전화번호
2. 조직고유번호
3. 조직을 이식한 회사
성명, 전문과목, 이식한조직, 이식일시
인체조직안전및관리등에관한법률 제19조제2항 및 동법시행규칙 제11조제2 항의 규정에 의하여 위와 같이 기록하고 통보합니다.
년월일
( 이식의료기관) (인)
( )조직은행의 장 귀하
[별지제23호의2서식〕 (앞쪽)
자산보유 및 수입금액 현황
①공익법인명
②사업자등록번호
(고유번호)
③대표자
④사업연도
⑤소재지
⑥전자우편주소
⑦전화번호
1. 자산보유현황
⑧ 총자산가액
(⑨+++⑫+⑬)
⑨토지
건물
주식출자
지분 등
⑫ 예적금등
금융자산
⑬기타
2. 수입원천별 수입금액현황
구분
⑭ 합계
(⑮+
++)
금융
부동산
수익
사업
기타
⑮
소계
이자
..