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| 진료비 자동화서식입니다.
[별지 제10호 서식]
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명홍길동 주민등록번호 123456-1234567
진료∙조제일자
(진료기간) 구분
(입원,외래) 진료비(약제비) 내역 소득공제
대상액
총액 보험자 부담액 환자 부담액
2006년 1월 1일 10,000
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| [별지 제2호서식]
체비지 확인서(제44조제2항 관련)
지구명
위치
면적
(㎡)
비고
브럭
롯트
위 토지는 도시개발법 제27조의 규정에 의하여 환지계획으로 정한 ○○도시개발사업의 체비지임을 확인함.
20 년월일
신청인 : (인)
확인자 :○○시장(군수) (인) |
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| [별지 제28호서식]
(앞쪽)
판매(임대)업 신고사항 변경신고서
처리기간
3일
신고인
①성명
②주민등록번호
③주소
(담당자 성명 및 전화번호)
영업소
④ 영업소명
⑤ 신고번호
⑥소재지
⑦ 영업의 구분
□ 판매업 □ 임대업
변경내용
⑧항목
⑨신고한사항
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| [별지 제28호서식]
(앞쪽)
판매(임대)업 신고사항 변경신고서
처리기간
3일
신고인
①성명
②주민등록번호
③주소
(담당자 성명 및 전화번호)
영업소
④ 영업소명
⑤ 신고번호
⑥소재지
⑦ 영업의 구분
□ 판매업 □ 임대업
변경내용
⑧항목
⑨신고한사항
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| 〔별지 제21호서식〕
재심청구서
본적
주소
성명
생년월일
성별
남여
재심청구내용
16㎝
이의신청결정서접수연원일
재심청구
연월일
세대주
세대주와의 관계
신청인
접수
결정
사항
결정서통지
본인
취급자
주등록
민지
11㎝ |
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| [별지 제4호서식]
제3자 의견서(비공개요청서)
접수일자
접수번호
청구인
이름
주소
정보내용
의견제출사유
공개청구된 정보에 대한 의견(내용이 많을 경우 별지사용 가능)
종합의견
□ 정보공개 허용 □ 비공개요청
공공기관의정보공개에관한법률 제9조제3항 및 동법 시행령 제9조 또는 동법제19조제1항의 규정에 의하여 귀 기관에 공개청구된 정보에 대한 의견서[비공개요청서]를 제출합니다.
년.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제28호의2서식] <신설 2002228> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】정정청구서
【권리구분】특허(실용신안등록)
【수신처】특허청장(특허심판원장)
(【제출일자】)
【등록권리자】
【성명(명칭)】
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【사건의 표시】
【(특허, 실용신안등록, 의장무심사등록)이의신청.. |
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| 전자문서 이용가능
[별지 제28호서식] <개정 2001630, 2002228> (앞쪽)
방식심사란
담당
심사관
【서류명】(특허, 실용신안등록, 의장무심사등록)이의답변서
【수신처】특허청장
(【제출일자】)
【등록권리자】
【성명(명칭)】
【출원인코드】
【대리인】
【성명(명칭)】
【대리인코드】
(【지정된 변리사】)
(【포괄위임등록번호】)
【사건의 표시】
【(특허, 실용신안등록, 의장무심사등록)이의신청번.. |
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| 전자문서이용가능
[별지 제11호서식] <개정20016302002228>
【명세서】
【고안의 명칭】
【도면의 간단한설명】
【고안의 상세한설명】
【고안의 목적】
【고안이 속하는 기술분야 및그 분야의 종래기술】
【고안이 이루고자 하는 기술적과제】
【고안의 구성】
【고안의 효과】
【실용신안등록 청구범위】
【청구항 1】
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| [별지 제7호서식]
의료기기 수리실적 보고서
년도
수리업소명
업신고번호
신고년월일
년월일
소재지
전화 및 팩스
번호(담당자)
전화번호
팩스번호
담당자
총수리
품목수
품목별
수리실적
[별지 제8호서식]
연간수리
금액
(단위 : 천원)
운영인원
계
사무직
영업직
연구직
생산직
기타
남여남여남여남여남여
의료기기법 제15조의 규정에 의하여 의료기기의 수리실적을 위와 같이
보고합니다.
년월.. |
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| [별지 제21호서식]
외환거래 검사결과중 위법한 외환거래자에 관한 자료
(외국환거래법 제20조 관련)
법인명
(상호)
대표자
(성명)
사업자(주민)
등록번호
외국환거래법 등 위반내용
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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| [양식 제31호] <개정 2003.9.17>
호적정정신청서
(년월일)
※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목은
해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
①사건본인
본적
호주
및관계
의
주소
세대주
및관계
의
성명
한글
주민등록
번호
-
한자
②정정을 하고자
하는 사항
③허가 또는
재판확정일자
년월일
법원명
④기타사항
신
⑤고
인
성명
(서명 또는 무인)
주민등록번호
-
자격
본인.. |
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| 별지제183호서식입니다.
1. 관서
2.수증인 인적사항
3. 증여인 인적사항
4. 증여재산의 표시
자산구분,자료관리번호, 지목(종류), 등기원인, 기준시가 등
생략
5.자진신고사항
신고서일련번호, 증여(취득)가액, 과세표준 등
생략
6. 증여재산합계
토지면적, 건물면적, 증여가액 등
생략
7. 전산출력 자료 내역
8. 증여세 과세 자료 처리진행사항 표
일자, 구분, 세무서, 지시사항, 조사사항 .. |
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| 유체동산 점유이전금지 및
처분금지 가처분신청
채권자 상 호:
주 소:
대표이사:
채무자 성 명:
주 소:
소 가
원
납부할인지세
원
납부한인지세
원
송 달 료
원
합 계
원
XXX지방법원 귀중
유체동산 점유이전금지 및
처분금지 가처분신청
채권자 상 호:
주 소:
대표이사:
채무자 성 명:
주 소:
1. 목적물의 가액: XXX 원정(금 XXX원정)
1. 목적물의 표.. |
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| 외자 입찰참가자격 등록사항 변경신청서
【별지 제13호 서식】
담당
실장
결재
접수일자
접수번호
등록번호
처리기한
즉시
변경사항
변경전
변경후
업체명
(대규모기업집단명)
()
()
대표자
성명
주민등록번호
주소
.... |
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