[별지 제18호서식] (97.4.19. 개정)
퇴직급여등지급조서
(년월~월 지급분 )
①급여의
종류
②지급
금액
③지급
원인
④지급
이자
지급받아야할 자
실제 지급받은 자
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
⑧성명
⑨주민등록번호
⑩주소
⑪관계
상속세및증여세법 제82조제1항 및 동법시행령 제84조제1항의 규정에 의하여 퇴직급여등 지급명세를 위와 같이 확인하여 제출합니다.
년월일
제출자 상..
입 (퇴) 원증명원
1. 입원환자
성명 주민등록번호
주소
2. 병명
위 사람은 상기의 질환으로 인하여
서기
년월 일부터
년월 일까지,현재
)
서기
년월 일부터
년월 일까지,현재
)
본 병원에서 입원 가료 (
하였음을
중임을
) 증명함.
년월일
신청인 성명: (인)
주소:
환자와의관계 :
시립은평병원장 (인)